Ep. 51 - Repetition

Hallo zusammen

Heute mal eine reine Repetitionsepisode, zumal wir äusserst begabt sind im gelesene/gelernte Inhalte wieder zu vergessen.

Deshalb wäre die Idee, dass wir unsere Montagsfortbildungen immer durch jemanden zusammenfassen lassen und an die anderen weitergeben, damit die Nichtanwesenden auch die Chance haben den besprochenen Inhalt zu verfolgen.

Im April haben wir unter anderem die (schwere) Aortenstenose in der Anästhesie besprochen. Cla Duri hat eine schöne Zusammenfassung verfasst:

Symptome: Dyspnoe, Angina Pectoris, Synkopen, Nausea, Leistungsminderung

Bei hochgradiger und/oder symptomatischer AS sollten elektive Eingriffe bis zum Aortenklappenersatz (heute in der Regel TAVI – transcatheter aortic valve implantation) verschoben werden. Eine medikamentöse Therapie ist insuffizient, die Stenose ist ursächlich anzugehen.

Sind wir aufgrund einer Notfallsituation bei unbehandelter Aortenstenose gezwungen eine Narkose durchzuführen, sind folgende Dinge zu beachten:

► NoGo der AS: Tachykardie & Hypotonie

• Frequenzstabilisierung bei 80-100/min

  • die Diastole verkürzt sich relativ zur Systole bei Frequenzzunahme stärker, eine Abnahme der subendokardialen Perfusion führt zur myokardialen Minderperfusion, gleichzeitig erhöht sich der Sauerstoffbedarf. Bradykardie wiederum reduziert das HZV. Sinusrhythmus erhalten (Atrial Kick normalerweise zu 15-20%, bei Aortenstenose bis zu 40% des Cardiac Output verantwortlich). Tachykardes Vorhofflimmern wäre der worst case

• Volumenkonstanz

  • Eine zu geringe linkskardiale Vorlast reduziert die Inotropie und verschlechtert damit erneut die Koronarperfusion

  • bei ausgeprägter diastolischer Funktionsstörung besteht bei Volumenüberladung die Gefahr des Rückstaus mit Ödem.

• Normotonie

  • Jeder Abfall des HZV gefährdet die Koronarperfusion, ausreichende Volumengabe und ggf. einschleichend Noradrenalin (v.a. α-Stimulation, KEINE Tachykardie riskieren) empfehlen sich

• Sinusrhytmus erhalten (Atrial Kick normalerweise zu 15-20%, bei Aortenstenose bis zu 40% des Cardiac Output verantwortlich)

Balancierte Anästhesie mit volatilen Anästhetika und Opiaten ist vorteilhaft.Die schwere Aortenstenose stellt den größten Risikofaktor bei nichtherzchirurgischen Eingriffen dar. Bei Patienten mit symptomatischer Aortenstenose dürfen daher keine elektiven Eingriffe erfolgen.

Bei Patienten mit schwerer, aber asymptomatischer Aortenstenose wird eine präoperative Reevaluation empfohlen, sofern die letzte Untersuchung mehr als 1 Jahr zurückliegt. Patienten mit Indikation zum Klappenersatz weisen eine perioperative Letalität von 10 % auf, wenn sie sich unbehandelt einem nichtkardiochirurgischen Eingriff unterziehen.

Eine Montagsfortbildung im Mai ist wegen IDA ins Wasser gefallen. Philipp hat NAP 4 zusammengefasst:

Wie besprochen noch die 5 Kernpunkte des NAP 4: Gründe für Komplikationen aufgrund eines schwierigen Atemwegs

1. Schlechte präoperative Einschätzung des Atemwegs aufgrund von Unterlassung, Ignoranz (wird schon gut gehen), unvollständiger Einschätzung oder fehlender Erfahrung/fehlendem Knowhow (Es beginnt schon in der Anästhesie-Sprechstunde mit Ausschau nach Hinweisen für einen schwierigen Atemweg).

2. Multiple Fehlversuche mit der gleichen Technik anstatt einem Wechsel auf eine andere Technik nach dem ersten Fehlversuch (z.B. von konventioneller Intubation auf eine Intubation mit Video).

3. 1/3 aller Ereignisse in Zusammenhang mit einem schwierigen Atemweg sind beim Ausleiten bzw. beim Entfernen der Atemwegshilfe entstanden. Daher ist dem schwierigen Atemweg beim Ausleiten genau gleich viel Beachtung und Aufmerksamkeit zu schenken wie beim Einleiten.

4. Narkose ausserhalb des OP-Traktes und somit ausserhalb der gewohnten Umgebung ist immer ein Risikofaktor auch in Punkte Atemwegsmanagement. Daher ist genauso wenn nicht mehr Erfahrung nötig. Narkoseeinleitung auf IPS oder präklinisch immer mit immens viel höherem Risiko verbunden

5. Fehlende Kapnographie (bei uns v.a. präklinisch) bei beatmeten Patienten war in einem hohen Prozentsatz mitverantwortlich für Todesfälle im Rahmen eines schwierigen Atemwegs auf der Intensivstation.-> präklinisch unbedingt Kapnographie bereits bei der Maskenbeatmung anschliessen und beim Monitor den Knopf für die CO2 Messung früh drücken, da das Aufheizen für die CO2 Messung eine Weile dauert (3. Button von oben, siehe Bild)

Vielen lieben Dank an Cla Duri und Philipp fürs Zusammenfassen!