Ep. 85 Erfahrungen im AWR

Hallo zusammen

Heute weiter mit dem AWR-Thema mit ein paar Gedanken zu den häufigen Fragestellungen, mit welchen ich in den letzten Jahren immer wieder konfrontiert wurde. Ich möchte euch ein bisschen erzählen, wie ich die Themen in meinem Kopf abarbeite. Ich möchte vor allem auf die speziell postoperative Aspekte eingehen unter der Voraussetzung das bei einem Problem der Handlungsalgorithmus des ABCDs von sich aus schon berücksichtigt wird und dass jeder von uns einen unterschiedlichen Approach hat, heisst keine Gewähr auf Vollständigkeit und Korrektheit ;-) .

Es handelt sich dabei vor allem um die Punkte, welche ich vor 2 Wochen schon mal erwähnt habe:

• Schmerzen

• Hypotonie/Hypertonie

• Tachykardie

• Dyspnoe

Schmerzen

Mit Abstand der häufigste Anruf aus dem Aufwachraum. Hier wäre mein eigener Gedankenbaum.

• Falls Zeit vorhanden direkt vorbei gehen, falls nicht Management über Telefon. Spätestens beim zweiten Anruf ist ein Vorbeigehen sehr empfehlenswert

• Ist Basisanalgesie ausgereizt? -> Auf Protokoll nachsehen

• mehr Opiate

  • weiter mit Fentanyl um akuten Schmerz zu durchbrechen und in Ruhe den weiteren Plan zu besprechen

  • Methadon

  • Palladon (bei >80j und Niereninsuff.), ggf PCA für Station

  • jedoch vorsichtig mit Opiaten bei z.B. schwerer COPD -> Atemdepression senkt Atemminutenvolumen -> steigendes CO2 kann unter Umständen nicht mehr abventiliert werden -> NIV auf IPS

• Co-Analgesie

  • Catapresan

    • in Abhängigkeit von BD. Bei Systole < 100 mmHg eher nein.

    • Dosierung entweder in Kurzinfusion 75 oder 150 mcg oder verdünnt in 1:10 in 10ml-Spritze eintitrieren

    • NW: sedierend (bei schläfrigen Patienten eher nicht einsetzen)

  • Magnesium in Kurzinfusion (kann BD auch senken)

• Ketamin-Pumpe

• falls Schmerzkatheter vorhanden

  • Evaluation ob dieser (noch) richtig liegt

    • Niveau/Sensorik überprüfen

    • ggf die Lage sonografisch kontrollieren

  • Aufspritzen von Hand mit 0.375% (in der Regel hat AWR-Pflege schon über Bolustaste Boli verabreicht, über die manuelle Spritzenapplikation, ist das Verteilungsvolumen grösser.

    • ggf Aufspritzen mit 0.75% Ropi -> wenn dann keine Wirkung/Besserung ist die Katheterlage ziemlich sicher nicht gut (Gesamtdosis von LA beachten).

  • Neuanlage evaluieren

• Immer grosszügig Operateur informieren und ans Bett holen

  • Operateur soll über postoperative Probleme auch informiert sein.

  • Schmerzgrund operativ bedingt?

  • Ggf kann der Verband gelockert werden oder Sog von Drainage reduziert werden.

Hypotonie

• Was hat man operiert? Kann stattgefundener oder anhaltender Blutverlust die Ursache sein? -> Restliche Klinik beachten (Schmerzen, Hämatom, Drainagelevel, Herzfrequenz, GCS). Bei Vd.a. Blutung Operateur mitdazuholen.

• was sind die üblichen BD-Werte zu Hause oder auf Station?

• Wie siehts mit der Ausscheidung aus? Urinmenge? konzentriert? (wobei Urinproduktion nicht zwingend immer ein guter Surrogatparameter für Volumenstatus ist).

Massnahmen

• Volumen

  • wieviel im OP erhalten, wie ist die Bilanz?

  • kardiale Vorerkrankung -> Volumentoleranz?

• Katecholamine

  • Ephedrin ist eine gute initiale Massnahme

  • ggf NA-Perfusor

• Trendelenburg-Lage -> passiver legraise inklusive

• Bei Hypotonie-Persistenz und/oder kontinuierlicher Katecholaminbedarf -> IPS frühzeitig kontaktieren

Hypertonie

• Diagnostik

  • Schmerzen als Ursache?

  • Stört der DK?

  • bekannte Hypertonie? Antihypertensiva eingenommen am OP-Morgen?

    • BD-Werte zu Hause oder auf Station?

  • ACS-Symptome erfragen

Tachykardie

• Diagnostik

  • Sinusrhythmus? Bedarfstachykardie? -> Volumenbedarf?

  • Vorhofflimmern

    • -> Ursachen dafür suchen und beheben

    • Frequenzkontrolle

    • falls neu: Workup an Operateur/Stations-AA weitergeben

  • Reboundtachykardie bei abgesetzter Betablockertherapie

• Therapie

  • variiert sehr stark je nach vermuteter Ursache

  • blinde Betablockade eher zurückhaltend

Dyspnoe

• bekannte pulmonale Diagnose? ähnliche Symptomatik wie immer?

• Obstruktion? -> Inhalation mit Lsg 2

  • bekannte COPD/Asthma

  • Allergie suchen / ausschliessen

• Restrelaxation ausschliessen

• Aspiration?

• Lungenödem?

• Hinweise auf Atelektasen?

  • Oberkörper hoch, NIV auf IPS

• Pneumothorax? OP-Situs und -Technik berücksichtigen. St.n. ZVK?

• Lungenembolie?

• Je nach Vitalparameter (insb. SO2) IPS-Verlegung für NIV-Therapie (Vorteil von PEEP für die Oxygenation und ASB für die Ventilation

So das wärs...

lg norbert

Und nicht vergessen: Am Donnerstag 19.01. nach dem Rapport findet die AA-Sitzung zusammen mit dem Chef und mir statt. Bitte schickt doch bis Dienstag euere Traktandenpunkte an Dennis, damit er sie uns gesammelt noch vor der Sitzung übermitteln kann.

Punkte meinerseits sind:

• Infos über das dieses Jahr startende Simulationstraining

• Kästli-Management / -Vergabe im Stützpunkt