Ep. 66 - Aortenstenose und die (Spinal-)Anästhesie

Hallo zusammen

Heute etwas zu kardialen Erkrankungen bei welcher die Aortenklappe im Sinne einer schweren Aortenstenose (oder der Ausflusstrakt, wie bei einer kürzlich anästhesierten Patientin mit HOCM) den Ausfluss relevant behindert.

Auf was soll bei der Narkoseführung geachtet werden und warum steht in einigen Lehrbücher immer noch das eine schweren Aortenstenose eine absolute Kontraindikation ist für eine Spinalanästhesie ist.

Eine sehr schöne inhaltliche Zusammenstellung zu den pathophysiologischen Vorgängen bei Aortenstenose (und den restlichen Klappenerkrankungen) liefert dieser Link von emedpedia von Springer.

Eine gekürzte Zusammenstellung der Seite habe ich hier mal eingefügt:

Hämodynamische Ziele bei Patienten mit Aortenstenose

• Vermeidung einer Tachykardie (Ziel: Herzfrequenz 50–70/min)

• Vermeidung einer peripheren Vasodilatation mit Hypotension (Nachlastsenkung)

• Optimierung der linksventrikulären Füllung

• Stabile Myokardkontraktilität

Bei Aortenstenose wird die Allgemeinanästhesie der rückenmarknahen Regionalanästhesie meist vorgezogen, um die regionalanästhesietypische Gefahr von Hypotension und Reflextachykardie zu vermeiden.

Kommt dennoch ein Regionalverfahren zur Anwendung, so sollte die Periduralanästhesie gewählt werden. Eine Hypotension tritt hierbei im Vergleich zur Spinalanästhesie verzögert auf und ist therapeutisch besser beherrschbar.

Bei der Allgemeinanästhesie sollten Medikamente vermieden werden, die eine Myokarddepression, Hypotension, Tachykardie bzw. Arrhythmien auslösen können.

Der linke Ventrikel des Patienten mit Aortenstenose weist eine niedrige Compliance auf und benötigt daher einen hohen Füllungsdruck, um ein normales Schlagvolumen zu gewährleisten.

Bei den Patienten muss daher noch vor Narkosebeginn eine ausreichende Volumensubstitution erfolgen und eine perioperative Hypovolämie vermieden werden.

Der größte Anteil der linksventrikulären Nachlast ist durch die stenotische Aortenklappe verursacht.

Ein Abfall des Blutdrucks reduziert daher die Nachlast des linken Ventrikels nur wenig, verschlechtert aber den koronaren Perfusionsdruck und kann so Rhythmusstörungen sowie subendokardiale Ischämien bis hin zum Myokardinfarkt induzieren.

Eine systemische Hypotension muss daher rasch durch die Gabe von Volumen sowie Vasopressoren (z. B. Noradrenalin) behandelt werden, selbst wenn das Schlagvolumen durch die vasopressorinduzierte periphere Vasokonstriktion vorübergehend reduziert wird.

Tachykardie reduziert wegen der verkürzten Diastolendauer die Koronarperfusion und kann Myokardischämien, Rhythmusstörungen bis hin zum Myokardinfarkt verursachen.

Eine Herzfrequenz von 50–70 Schlägen/min ist daher anzustreben. Persistierende supraventrikuläre Tachykardien können durch fraktionierte Gabe eines kurzwirksamen β-Blockers (z. B. Esmolol 10–100 mg) behandelt werden. Dieser muss jedoch wegen der Gefahr einer akuten Linksherzinsuffizienz vorsichtig titriert werden. Ventrikuläre Tachykardien bzw. akutes Vorhofflimmern sollten pharmakologisch oder durch Kardioversion beendet werden.

Insbesondere die Therapie eines neu aufgetretenen Vorhofflimmerns ist wichtig, da die Vorhofkontraktion bei Aortenstenose bis zu 40 % der ventrikulären Füllung leistet.

Allerdings kann auch eine plötzliche Bradykardie wegen der fehlenden Möglichkeit, das Schlagvolumen kompensatorisch zu erhöhen, zu einer akuten Überfüllung des linken Ventrikels und damit zur Hypotension führen. Knotenrhythmen und extreme Bradykardien müssen daher umgehend, ggf. mit Hilfe eines passageren Schrittmachers, beseitigt werden.

Das Schlagvolumen wird durch eine normale Kontraktilität stabilisiert. Eine mäßige Abnahme der myokardialen Kontraktilität wird jedoch meist besser toleriert als eine Steigerung. Dies gilt auch für Patienten mit vorausgegangener kardialer Dekompensation. β-Blocker sind nicht grundsätzlich kontraindiziert, können jedoch vereinzelt einen Anstieg des linksventrikulären Füllungsvolumens, eine Reduktion des Herzzeitvolumens und – selten – eine Linksherzdekompensation zur Folge haben.

Wegen der Vielzahl möglicher hämodynamischer Komplikationen ist eine arterielle Druckmessung bei Patienten mit hochgradiger Aortenstenose bereits vor Narkoseeinleitung indiziert.

Ebenfalls ein sehr guter und kompakt gehaltener Link von Ane-Doc.

Zusammenfassend:

• symptomatische Aortenstenose (AP, Synkopen, Dyspnoe) stellt hohes perioperatives Risiko dar. Vor elektiver OP immer zuerst abklären und ggf optimieren (TAVI).

• Vermeiden von Nachlastsenkung, Tachykardie (insbesondere Vorhofflimmern)

• Vorlast erhalten (genügend Volumen)

• Spinalanästhesie nicht absolut kontraindiziert (kann z.B. mit AK und laufendem Noradrenalinperfusor durchgeführt werden), falls AA noch das grössere Risiko darstellt oder nicht möglich ist.