Ep. 58 - Narkoseeinleitung in der Hypotonie

Hallo zusammen

Heute fokussieren wir uns wie schon das Thema der heutigen Montagsfortbildung auf die Einleitung beim hypotonen Patienten als einen der HOP-Killers.

Sicher ein sehr grosses Thema, welches uns in einem gewissen, wenn auch viel kleinerem Ausmass täglich begegnet: Wir haben einen elektiven Patienten mit einem knappen Druck und dem verabreichen wir obendrauf noch eine Narkose. Die viel seltenere Variante ist präklinisch wie auch im Schockraum vorzufinden, in welcher ein Patient instabil ist und er auch noch eine Anästhesieeinleitung braucht. Diverse Massnahmen unsererseits haben alle einen begünstigenden Einfluss auf eine Hypotonie während der Einleitung:

• Analgetika reduzieren den Sympathikotonus -> das Sistieren der endogenen Katecholamine alleine führt zu einer Hypotonie.

• Hypnotika wirken einerseits vasodilatierend sowie auch negativ inotrop und chronotrop.

• unsere Positividruckbeatmung reduziert den Preload und somit auch den Cardiac Output.
  

Matthias hat heute eine sehr gehaltvolle und interessante Fortbildung gehalten. Grosse Teile seiner Fortbildung habe ich in den untenstehenden Text integriert. Das wäre noch seine Präsentation:

Hypotonie .pptx

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Mögliche Gründe für Hypotonie bei der Einleitung:

• Vasodilatation

  • Sepsis

  • medikamentös

  • neurogen

• Low cardiac output

  • Hypovolämie

  • kardial: Klappenvitien, akute Herzinsuffizienz mit forward failure

  • medikamentös

Insofern stellt sich bei der Einleitung des hypotonen Patienten immer die Frage welcher von den oben genannten Punkte am ehesten vorhanden ist. Eine gute Therapieübersicht hat Matthias in seine PPT eingefügt:

Mögliche Massnahmen:

• Im Team kommunizieren, dass die Einleitung hämodynamisch sehr kritisch kann werden.

• Volumensubstitution vor dem Einleiten (insbesondere wenn die Hypovolämie primär die Hypotonieursache ist). In gewissen Situationen kann Volumen dem Patienten eher schaden wie zum Beispiel bei einer Herzinsuffizienz (-> hier vor allem bei einer ausgeprägten diastolischen Dysfunktion (HFpEF)). Eine zurückhaltende Gabe von 250-500ml sollte aber jeder Patient tolerieren.

• Katecholamine

  • Noradrenalin: als Perfusor schon laufend beim vasodilatierten Patienten sowie Noradrenalin-Gaben aus der Hand (push-dose).

  • Noradrenalin aus der Hand unter Umständen auch prophylaktisch verabreichen, auch wenn BD noch im Rahmen ist. Ein zu spätes Verabreichen von Katecholaminen wenn der BD schon im Keller ist, hat ein viel langsameres Anschlagen bei tiefem BD und Cardiac Output als wenn man es "früh" gibt. Ein zu häufiges Verabreichen von push-dose Katecholamine sollte aber vermieden werden (grosser Stress für die Gefässe). In so einem Fall früh auf einen Perfusor wechseln.

• Enges BD-Messintervall präklinisch. Im Haus ist es natürlich von Vorteil mit liegendem Arterienkatheter (falls Puls schwierig zu tasten primär Flowswitch mit Sono) einzuleiten.

• Einleitungsmedikamente anpasssen. Hypnotika sehr tief dosieren, allerdings Relaxansdosis erhöhen (Rocuronium 1.5mg/kg)

  • Ketamin hat den Ruf als einigermassen kreislaufstabiles Medikament zu wirken, allerdings genügt einen Dosierung von 0.5mg/kg in der Regel. Da es Analgetikum und Hypnotikum in einem ist, würde ich beim sehr instabilen Patienten weder Fentanyl noch Dormicum mitdazugeben, sondern "nur" Ketamin und Rocuronium

  • Mit Propofol kann theoretisch auch ein instabiler Patient eingeleitet werden, dort hat allerdings eine zu hohe Dosis eine grössere Auswirkung auf eine Hypotonie. Oft genügt ein Zehntel der normalen Einleitungsdosierung und der Patient schläft tief und fest.

Hier wäre noch die PPT über Katecholamine von Matthias, auf welche er wegen schon zu fortgeschrittener Zeit nicht mehr eingehen konnte:

Katecholamine.pptx

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Auf der Juli-Fortbildungsseite sind noch weitere Links zu diesem Thema.

In diesem Sinne, bis ein ander Mal ;-)