Ep. 24 - Massentransfusion

Hallo zusammen

Heute etwas zur Massentransfusion (aus aktuellem Anlass von letzter Woche im OP). Auch da gibt es eine Menge an Literatur/Podcasts/Algorithmen/Guidelines. Auch wenn es auf dem Papier immer relativ simpel klingt (Ersetzen von Blut/Volumen, Gerinnungsfaktoren, Aufrechthalten von Temp/pH/Ca) ist es in der Akutsituation nicht immer einfach den Überblick zu behalten und an alles zu denken sowie auch genügend Helfer zu mobilisieren. Ein möglicher Gedankenansatz ist folgender:

Es gibt zudem diverse Checklisten bei der eGENA, ÖGARI, ESAIC, etc

Es gibt unterschiedliche Definitionen für eine Massentransfusion:

Ersatz des kompletten Blutvolumens innerhalb 24 h
50 % Blutaustausch innerhalb von 3 h
Gabe von 4 EC’s innerhalb 1 h
bestehende Blutung von > 150 ml/min

Diagnostik/Labor zu Beginn und in regelmässigen Abständen, am Anfang häufiger:

Das Übliche: Gerinnung (INR/pTT), Hämatogramm für die Tc
aber auch immer dazu: Fibrinogen, Rotem (zu diesem Thema wirds mal eine separate Episode geben) und BGA (insbesondere für pH, Ca, Hb)
in manchen Häuser wird auch noch F XIII bestimmt (bei uns nicht möglich)

Therapie

Operative Blutstillung -> hat absolute Priorität
Einsatz von Cellsaver
Volumen-/Blutverlust ersetzen (über Level 1, falls nicht verfügbar über Infusionswärmer)
- Blut sollte mit Blut ersetzt werden ohne Berücksichtigung einer Transfusionsgrenze. Im Akutfall haben die Patienten meistens ein normales Hb, da sie sich noch nicht autoreguliert verdünnt haben. Kristalloide/Kolloide können zu Beginn gegeben werden um der Hypovolämie entgegen zu steuern bis die ECs vorhanden sind. Eine zu liberale Gabe von von Kristalloiden kann diverse Nachteile mit sich bringen (Verdünnung von Hb/Gerinnungsfaktoren, Schädigung Glykocalix, Extravasat,...). Im Verlauf nach Stabilisation der Blutungssituation gelten wieder die üblichen Transfusionsgrenzen
- FFPs: Da gibt es in der Literatur unterschiedliche Meinungen. Oft wird es 1:1 mit ECs verabreicht oder in einem leicht reduzierterem Ausmass. (PROPPR Trial im JAMA als weiterführende Literatur: https://www.thebottomline.org.uk/summaries/em/proppr/)
Substitution von Gerinnungsfaktoren
- Blinde Gabe von Tranexamsäure 1-2g und Fibrinogen 2-4g
- Beriplex je nach INR/Rotem/klinischer Gerinnung
- Tc: Da gibt es in der Literatur unterschiedliche Grenzen, in der Regel so bei 50 und 80-100 in der Neurochirurgie
  - Thrombocytenkonzentrate dauern bei uns immer, da sie von extern kommen. Nebst dem Tranexam könnte man die Thrombos auch noch mit Desmopressin unterstützen.
- Evaluation von F XIII Gabe (Fibrogammin) 20IE/kg
- F VII (NovoSeven) als letzter Pfeil im Köcher (off label)
Rest
- Normothermie halten
- Calcium > 1.15mM -> EC-Gabe in grossem Stil verursacht eine Hypocalcämie durch Chelatbildung durch das vorhanden Citrat in den Blutprodukten. Eine blinde Ca-Gabe ist durchaus vertretbar, oder alternativ ein enges Ca-Monitoring.
- pH > 7.2 halten, bei Gabe von 8.4% NaBic auf CO2 achten und ggf. das Atemminutenvolumen erhöhen.
- (Normotonie), permissive Hypotonie, MAP um die 60 mmHg (80 mmHg in der Neurochirurgie)
- Noradrenalin-Perfusor: Vor allem bei älteren Patienten mit gestörter Autoregulation der Gefässe
- (Diurese ist kein wirklich guter Marker für Perfusion/Volumenmanagement)