Ep. 113 - NAP 4

Hallo zusammen

NAP 4 ist eine grosse und wichtige Arbeit in der Airwaywelt, welche sich lohnt etwas genauer zu betrachten (wurde auch schon einige Male erwähnt auf dieser Homepage). Im United Kingdom wurde 2008 und 2009 alle Atemwegszwischenfälle mit dem entsprechendem Management erfasst.

Eine sehr schöne Grafik mit den wichtigsten Punkte gibt es von "The Critical Practitioner" auf Twitter:

Zu diesen paar Punkte möchte ich noch eigenen Senf beisteuern:

• Poor Assessment

  • Evaluation der Airwayanatomie

  • Evaluation des Aspirationsrisikos

    • Geht davon aus, dass jeder Patient präklinsch, im Schockraum und auf der IPS ein viel höheres Aspirationsrisiko hat als der elektive OP-Patient im OP

    • Sucht aktiv nach Hinweise dafür: Anamnese, Opiatkonsum, Magenultraschall, etc

    • Die Aspiration war im elektiven Anästhesiesetting der häufigste Zwischenfall und häufigste Todesursache

• Poor planing / failure to plan for failure / poor judgement

  • Dies ist wahrscheinlich der wichtigste Punkt

  • legt euch Plan B und C fest und kommuniziert diesen auch.

  • optimiert den ersten Intubationsversuch (der erste Versuch muss der Beste sein)

    • Fokus auf Präoxygenation: Ramping Position / ggf. mit PEEP / ggf mit Nasenbrille für apnoische Oyxgenation / CO2-Messung bereits integriert

    • Auf Aspiration vorbereitet sein: Sugi läuft (falls möglich zweite Sugi ebenfalls vorhanden, falls die Erste verstopft. Genug grosse Absauginstrumente (Yankauer, 6er Tubus, DuCanto, ...).

    • Intubation in kritischen Situationen immer mit Videolaryngoskop

      • Narkoseeinleitungen auf der IPS / präklinisch / im Schockraum hatten proportional eine viel höhere Zwischenfallsrate als im elektiven OP-Business

      • Beste Bedingungen für den ersten Laryngoskopieversuch

      • Assistenzperson kann BURP live anpassen

      • Assistenzperson kann gezielter absaugen und Yankauer im Ösophagus versenken.

    • Bei Hinweisen auf sehr schwierigen Atemweg bereitet euch das Set für den Front of Neck Access vor und tastet und markiert euch schon mal die entsprechende Stelle.

      • Jeder von uns möchte möglichst nicht bis zu diesem Schritt gelangen, jedoch sollte diese Massnahme nicht unnötig verzögert werden. Heisst das Management davor (Maske / Laryngoskopie / LAMA) sollte möglichst zügig abgearbeitet werden und nichts von dem funktioniert, soll das so im Team offen kommuniziert werden und die Konsequenzen mit dem FONA eingeleitet werden. Weiter führender Input -> der Vortexapproach.

• Repeated Attempts

  • Vermeidet wiederholtes Rumstochern mit dem Tubus und optimiert fortlaufend vor dem nächsten Versuch. BURP, Kopf anders lagern lassen, Führungsstab oder Bougie anders biegen, Wechsel von Spatel.

  • Genug frühes Abbrechen der Laryngoskopie (bevor SO2 unter 90% fällt, O2 Bindungskurve fällt in diesem Bereich sehr steil ab) und grosszügiges Aufsättigen mit Maskenbeatmung (sanfte Beatmungen).

  • Bei Kinder noch grosszügiger Laryngoskopie abbrechen bei Problemen und eine Larynxmaske einsetzen (Kinder haben sehr geringe oxygenatorische Reserven). Es ist auch sehr legitim eine LAMA als primäres Atemwegdevice einzulegen und auf die Laryngoskopie ganz zu verzichten.

  • fiberoptische Intubation

    • wurde in vielen Airwayzwischenfällen im NAP 4 zu wenig eingesetzt

  • Adipositas

    • in 40% der Fälle war der BMI > 30

    • Atemweg kann sehr schwierig sein (Maskenbeatmung und Laryngoskopie)

    • Oxygenatorische Reserven noch geringer als bei normalem Gewicht.

    • Ähnliche Konstellation findet sich bei Schwangeren im Rahmen von Blitzsectios.
      

Links:

offizielle Homepage mit sehr kurzer Zusammenfassung

NAP 4 Zusammenfassung.pdf

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Es loht sich wirklich die folgenden zwei Zusammenfassungen zu lesen.

Zusammenfassung des Anästhesieteils

BJA NAP 4 Anesthesia.pdf

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Zusammenfassung des Notfall- und IPS-Teils

BJA NAP 4 ICU + ED.pdf

PDF herunterladen • 251KB